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2022年,郑州市医保局中牟分局对牟州医院套取医保的情况,进行了检查。当年11月,相关负责人告知李林,查实医院共套取医保614.02万元,并将对医院进行处罚,案件移交到公安部门。
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设置一个并不存在的病区,再冒用他人的身份信息办理虚假住院,成了河南省郑州市中牟县郑州牟州医院套取国家医保基金的手段之一。
近日,中牟县的李林向新京报实名举报,郑州牟州医院多个科室存在套取医保的行为,其中妇产科利用虚假设立的病区,从2014年至2021年,套取医保基金多达170余万元。
2023年12月12日,郑州市医保局中牟分局相关工作人员回应新京报记者称,查实牟州医院套取医保基金共计614.02万元,已于2022年9月份,对该院做出拒付违规套取的医保基金和1倍罚款的处罚。对相关人员涉嫌违法犯罪的行为,2023年1月,已移交至中牟县公安局调查。
郑州牟州医院(原中牟县第二人民医院)。新京报记者 程亚龙 摄
医院被指虚设病区,捏造住院病历
12月初,李林向新京报记者提供了一份郑州牟州医院妇产科套取医保基金的表格清单,其中罗列了2014年至2021年间,在妇产科二病区住院患者的姓名、年龄、住院时间、住院金额等关键信息。
李林称,他曾公开举报牟州医院套取医保的问题,事后有自称医院工作人员的人士联系他,提供了这份妇产科二病区住院患者的清单。让他惊讶的是,妇产科二病区在牟州医院并不存在,清单中却有445人次的住院信息,涉及金额178万元。
新京报记者梳理发现,这份在妇产科二病区住院的患者表格中,住院患者包含医院院长袁蜀豫、副院长张某、妇产科主任李某等其他人共计271人。其中袁院长住院8次、张某住院6次、李某住院4次。
表格信息显示,大部分患者在妇产科二病区住院期间,管床医生是妇产科主任李某或副院长张某。张某2015年9月份的一次住院记录中,她既是患者,又是自己的管床医生。
为了验证这份材料的真实性,新京报记者找到了这份清单中的两位患者,并调取了两人在牟州医院历次住院的病历档案。
李春芳(化名)的病历档案显示,2016年1月至2018年4月,她在牟州医院住院12次。其中在妇产科二病区住院2次,妇产科病区住院2次。
“我从来都没有看过妇产科。”虽然时隔多年,但李春芳的回答依然坚定,并指出了病历中存在的多个错误。
2016年1月,李春芳在妇产科二病区的住院病例显示,她月经期内不规则出血1月,在医院做了子宫内膜息肉切除手术。2016年5月,又因经期内月经过多,在二病区住院4天。两次住院主治医生均为牟州医院现副院长张某。
李春芳称,实际上,她44岁就已经绝经,因绝经期较早,她还曾到中牟县人民医院挂号咨询,是否会对身体有影响。而2016年时,她已经53岁了。
更让李春芳纳闷的是,她的11份病例中,所载明的她个人的联系电话,都是同一个陌生号码。新京报记者拨打该号码,提醒已关机,查询可确认,该号码是她的主治医生张某的电话。
患者在郑州牟州医院妇产科二病区住院的病历。新京报记者 程亚龙 摄
患者李静(化名)从牟州医院共调取了11份病例。病例显示,2015年2月,她做了子宫肌瘤切除手术,并在妇产科二病区住院。
李静称,2016年4月份,她在牟州医院做过一次子宫肌瘤切除手术。在此之前,检查发现子宫肌瘤不大,就没有做手术的必要,她也从未做过相关手术。
除了对在妇产科二病区住院病例不认可外,两位患者对另外多份自己在其他病区住院的病例,也表示质疑。
比如,李春芳的病历中,载明她有一子一女、因牙髓炎住过院、压力性尿失禁3年、曾患老年痴呆等,李春芳称,这些都是捏造的信息。
李静病例中,她左眼有翼状胬肉10多年、高血压三级(高危组)等病症,也被李静及其家人否认,“从未患过这些病。”
案件移送公安机关侦办
2022年,郑州市医保局中牟分局对牟州医院套取医保的情况,进行了检查。当年11月,相关负责人告知李林,查实医院共套取医保614.02万元,并将对医院进行处罚,案件移交到公安部门。
妇产科二病区是否真实存在?牟州医院套取医保的行为,是否已被处罚?新京报记者向妇产科病区护士站工作人员、牟州医院多位离退休人员咨询了解,他们均称不知道医院有妇产科二病区。
牟州医院院长袁蜀豫称,目前,公安部门和纪委正在调查此事,以最终结果为准,不方便接受采访。
郑州市医保局中牟分局相关工作人员回应新京报记者称,医院设立病区需要卫健部门批准,他们经与中牟县卫健委联系确认,牟州医院确实没有妇产科二病区。2022年,他们对牟州医院涉嫌套取医保的情况进行了全面检查,共查实套取医保基金614.02万元。根据《郑州市医疗保障定点医院机构服务协议》,对牟州医院做出拒付违规套取的医保基金的处罚,并处罚1倍的违约金,共计1228.04万元,目前已执行到位。
该工作人员称,除罚款外,还对牟州医院违规金额、违规次数较多医师做出扣分、暂停医保处方权3个月的处罚。对相关人员涉嫌违法犯罪的情况,2023年1月9日,已移交中牟县公安局办理,目前,医保部门暂未收到公安部门办结案件的回复,应该还在侦办中。
12日下午,新京报记者联系中牟县公安局宣传科了解案件进展,截止发稿前,未获回复。
郑州市医保局中牟分局在牟州医院多个病区张贴的《医保基金监管法律责任告知》显示:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
延伸阅读:
记者再访"多收21万医疗费"三甲医院 医生:被你害惨了
图为芜湖市第二人民医院门诊部。张英/摄
张英/文 “原来就是你,我们被你害惨了!”这是芜湖二院一位医生听到我自报家门后的反应。
在先后发表了《安徽一患者家属查出三甲医院超收10万医疗费 调查显示超收21万》《名校博士自述:我是怎样查出医院多收我爸10万医疗费的》两篇文章后,尽管安徽省芜湖市医保局已按《医疗保障基金使用监督管理条例》对芜湖二院启动行政处罚程序,但我仍有疑问:芜湖二院是一家怎样的医院?医生们如何看待超收费用?
尤其是报道发出后,一位著名医改专家评论:“这类事情在医院不是个别的。最便宜的就是最贵的,不让医生挣钱,医生会有很多办法挣你的钱。”
12月5日,我从北京来到芜湖二院。
这里仍是风暴中心,我知道自己并不受欢迎,出乎意料的是,在我随机走进的芜湖二院的三个科室,每一位医生听到我的名字后都笑了。笑归笑,他们说话并不客气。
第一篇稿件发布后的第二天,正值芜湖二院70周年院庆,这篇文章显然打破了这家医院的欢庆气氛,因此有医生忿忿地问我“背后有什么势力,是不是故意在关键时刻使绊子”。
在过去的一周,他们每个人都接到了很多电话,有亲人的,有患者的,还有多年不联系的同学问“你们医院怎么回事”?
芜湖二院的几位医生并不否认超收费现象的存在,但他们似乎都很自洽。不仅如此,芜湖市另外两家三甲医院的几位医生,也有替芜湖二院重症医学科(ICU)的这次事件辩解。
一位外科主治医生认为,每家医院都存在这类超收费现象,而芜湖二院已经属于患者花费偏低的医院。
一位副主任医师补充说,越大的医院超收费现象越多,如果按照法学博士这样的核查方法,南京、北京的大三甲医院都能查出问题。
究其原因,多位芜湖二院的医生都强调,部分超收费现象可能与收费标准有关系。
按照收费标准,有的医疗项目价格不足以抵扣成本,比如导尿的收费标准是30元,大概只能覆盖导尿管的成本,而导尿包所需的10多元一般会挂到其他项目收取。
医生们的这种思路加深了我的疑惑:
一、如果标准收费不合理,医生便不遵守,患者被随意收割,那患者做错了什么?
二、如果收费标准不合理,而医生只能遵守,医生利益受损,那医生做错了什么?
三、什么样的标准才是合理的?
尽管我做了一些努力,但事件关键当事人——芜湖二院重症医学科医务人员都未能接受采访,我不清楚在重症医学科有多少项目无法按标准收费。
12月6日,我找到芜湖市医保局询问收费标准问题,医保局工作人员答复,“提升收费标准需要考虑多种条件,比如GDP增长速度等等”。
医保局人员还提供了一个重要信息:医院收费标准并非医保局单独决定,而是由卫健委牵头制定。众所周知,卫健委正是医院的“娘家”。
《安徽省医疗服务价格项目目录(2022版)》显示,目录由安徽省医保局和安徽省卫健委联合制定和印发,经过了专家论证、征求意见以及集体审议等程序。
不过芜湖市卫健委则表示,这件事交由市政府专班处理了,不接受采访。
医疗收费争议总离不开医生收入。一些读者认为,多收的医疗费直接进了医生钱包,芜湖二院的一些医生不同意这样的说法,他们并不认为是ICU的陈主任贪了这20多万。
我问,各科室的医疗费虽然统一由医院收取,但收益高低最终可能影响医生的收入,这会不会是医生超收费用的动力呢?
医生们都没有直接回答。
一位外科主治医生介绍,他每月的基本工资到手在1000元左右,主要依靠绩效工资,绩效占总收入的80%-90%。
在芜湖二院公开的收支决算表中,该院收入主要来自提供医疗服务取得的事业收入。2022年,医院总收入16.2亿元,其中事业收入占86.2%。在支出项里,芜湖二院2022年的卫生健康支出有15亿元。
在芜湖二院门诊楼大厅的70周年院庆展览上写着,医院2021年被纳入省级区域医疗中心建设单位,正在建造新院区,总投资超10亿元。
展板上也写着,医院的目标是现代化、信息化、精细化与集团化。这家医院门诊大厅中央摆放着一架钢琴,靠墙还有一处书吧,书吧附近有为老年人专设的挂号机。这样的布置,2021年时我曾在浙江湖州一家三甲医院见过,湖州是国家卫健委推介的医改样本之一。
芜湖与湖州,在医疗上有一些相似之处,当地并不缺乏医疗资源,但很多本地患者会流向周边大城市就医。
芜湖是长江边一座港口城市,安徽省的副中心,拥有常住人口373万,距离南京仅2小时车程,在芜湖市内,共有6家三甲医院,芜湖二院是规模最大的市级医院。
芜湖二院一位医生告诉我,有不少患者会到南京看病。即便在市内,芜湖二院也有竞争对手,距离它4公里的皖南医学院附属弋矶山医院,是一家省级医院,有2800多张床位。
在5日和6日的采访中,芜湖二院宽敞的门诊大楼里患者并不多,有一些诊室门口没有患者,医生闲坐着。
一对前来就诊的年轻夫妻告诉我,他们看到了医院超收医疗费的新闻,不过他们认为所有医院都存在这样的现象,只是碰巧这家医院被查了出来。
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原文链接:郑州一县级医院虚设病区套取医保,医保局:处罚并移送公安机关
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